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50374 Erftstadt
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Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir / uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*) _______________________ / Erhalten am (*) _________________________
Name des / der Verbraucher(s) ________________________________________________
Anschrift des / der Verbraucher(s) ______________________________________________
Unterschrift des / der Verbraucher(s) ___________________________________________
(nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum ____________________
(*) Unzutreffendes streichen